Dengue

El dengue és una malaltia viral transmesa per mosquits, principalment Aedes aegypti i, en menor mesura, pel mosquit tigre (Aedes albopictus). La malaltia s’ha propagat ràpidament en els últims anys per la regions tropicals i subtropicals de tot el món. El risc vària entre regions en funció de les pluges, la temperatura, la humitat relativa i la urbanització del paisatge.

Cada any hi ha milions de casos d’infecció per dengue en el món. S’estima que la xifra pot ser de 390 milions de persones infectades, amb fins a 25.000 morts anuals. La meitat de la població mundial viu en regions on estan exposades al risc de contreure-la. És més freqüent en el sud-est asiàtic i les illes del Pacífic occidental, però la seva incidència ha augmentat ràpidament a Amèrica Llatina i el Carib.

El dengue causa un ampli espectre de malalties. El dengue lleu ocasiona símptomes similars als de la grip: febre alta acompanyada de dolor muscular i articular. Encara que és menys comú, algunes persones poden desenvolupar dengue sever o febre hemorràgica del dengue, que pot ocasionar un sagnat intens i descens sobtat de la pressió arterial. Reconegut per primera vegada en la dècada de 1950, el dengue sever s’ha convertit en una de les primeres causes d’hospitalització a les regions afectades.

El dengue és causat per un virus de la família Flaviviridae. Existeixen quatre serotips diferents: DENV-1, DENV-2, DENV-3 i DENV-4. Quan una persona és infectada per un d’aquests tipus, la seva recuperació li proporciona immunitat per a tota la vida contra aquest serotip. No obstant això, la immunitat contra els altres serotips és temporal, fins al punt que una nova infecció per un altre serotip augmenta el risc de desenvolupar dengue sever.

Per exemple, una persona que s’infectés primer amb el serotip DENV-2, desenvoluparia un dengue lleu. Una vegada recuperat gaudiria d’immunitat al DENV-2, però si posteriorment s’infectés amb el serotip DENV-1 podria arribar a desenvolupar dengue sever.

Molts països són hiperendèmics per als quatre serotips. Això vol dir que els quatre serotips coexisteixen i co-circulen dins del país.

Símptomes

Es tracta d’una malaltia greu semblant a la grip que afecta a totes les edats, a bebès, nens i adults, però que rares vegades causa la mort. Els símptomes solen durar de dos a set dies, després d’un període d’incubació d’entre quatre i deu dies després de la picada d’un mosquit infectat.

Dengue lleu

Provoca febre alta, de 40 °C i, almenys, dos d’aquests símptomes:

La majoria de les persones es recuperen aproximadament en una setmana. En alguns casos, als pocs dies, els símptomes empitjoren i desemboquen en una forma greu de la malaltia que es coneix com a dengue sever o febre hemorràgica del dengue.

Dengue sever

Una persona pot entrar en aquesta fase crítica després de diversos després de l’inici de la malaltia. És quan la febre del dengue lleu està baixant, per sota dels 38 °C, que poden manifestar-se els símptomes associats amb el dengue sever. Es tracta d’una complicació potencialment mortal, a causa d’hemorràgies greus, dificultats respiratòries, pèrdua de plasma i acumulació de líquids. Els símptomes d’aquesta manera greu de la malaltia són:

Tractament

o existeix un tractament específic per al dengue. Es poden prendre antifebriles i analgèsics per a controlar els símptomes de dolors i molèsties musculars.

En 2015 es va autoritzar la primera vacuna contra el dengue, Dengvaxia® (CYD-TDV). La vacuna s’ha mostrat eficaç i segura per a aquelles persones que han tingut una infecció prèvia del virus. La bovina ajuda al fet que en una segona infecció els pacients no desenvolupin dengue sever. No obstant això, en persones que prèviament no han estat infectades, la vacuna suposa un major risc de dengue sever davant la primera infecció després de la vacunació.

L’Organització Mundial de la Salut (OMS) recomana que només siguin vacunades aquelles persones que prèviament han estat infectades per a reduir el seu risc de dengue sever, però no la vacunació d’aquelles persones que encara no han patit la malaltia.

Dengue en el món

La incidència del dengue ha augmentat dràsticament en les últimes dècades. La gran majoria dels casos són asimptomàtics o lleus, donant lloc al fet que es desconegui el nombre real de casos. Les estimacions suggereixen que cada any hi ha 390 milions de casos, dels quals 96 milions es manifesten clínicament.

La seva ràpida expansió pel món ha fet que el risc d’infecció existeixi en 129 països, on viuen 3.900 milions de persones, si bé el major risc es concentra a Àsia.

Els casos notificats a l’OMS han passat del mig milió l’any 2000, a més de 2,4 milions en 2010, i 4,2 milions en 2019. Un augment que no sols s’explica per la seva major incidència sinó també per un major reconeixement del problema als països i, per tant, del seu diagnòstic i de la pertinència d’informar sobre els casos.

2019 va ser l’any amb un major nombre de casos reportats a nivell mundial. La malaltia és endèmica en 129 països d’Àfrica, Amèrica, Àsia, el Pacífic occidental i el Mediterrani oriental.

Dengue a Europa

El dengue no és endèmic en el continent europeu. La majoria dels casos de dengue que es detecten dins d’Europa pertanyen a viatgers que s’han infectat en regions tropicals i subtropicals on el dengue és endèmic.

En el sud d’Europa, on és present el mosquit tigre (Aedes albopictus), el virus pot ser transmès des d’un viatger que torna infectat a una altra persona. Així, malgrat no ser endèmic en el continent s’han detectat casos esporàdics de transmissió local des de 2010 a Croàcia, França i Espanya.

En el món, el principal transmissor del dengue és el mosquit de la febre groga (Aedes aegypti). Una espècie que de moment no és present en el continent però la presència del qual ha de vigilar-se contínuament per la seva potencial perillositat. A Madeira, on es va establir fa anys va originar un brot de dengue en 2012 amb més de 2.000 persones infectades. El primer brot de transmissió sostinguda de dengue en territoris de la Unió Europea des de la dècada de 1920. A principis del segle XX, quan Aedes aegypti era present en diverses ciutats del Mediterrani, Turquia i Grècia van experimentar nombrosos brots. Entre 1927 i 1928 a Grècia va tenir lloc una gran epidèmia amb milers d’infectats i més de 1.500 morts a Atenes i voltants. Quan es va erradicar Aedes aegypti d’Europa, el continent va estar 60 anys sense  detectar casos locals de dengue, fins que es va establir el mosquit tigre (Aedes albopictus). Tornant així la probabilitat de transmissió local a Europa.

La febre que va emergir de la selva

El virus del dengue (DENV) es troba en dos ambients diferents. D’una banda en ambients urbans, on circula entre les persones a través dels mosquits Aedes aegypti i Aedes albopictus. L’altre són les zones forestals tropicals d’Àsia i Àfrica, en les quals el virus circula entre primats i mosquits, la qual cosa es coneix com a cicle selvàtic, des d’on ocasionalment salta als humans a les regions rurals que limiten amb els boscos.

Les evidències moleculars suggereixen que l’origen del virus es troba en els primats d’Àsia, des d’on han saltat als humans de manera independent els quatre serotips: DENV-1, DENV-2, DENV-3 i DENV-4. S’estima que el primer salt de primats no humans a humans va tenir lloc fa uns 1.000 anys. Les primeres descripcions clíniques amb símptomes similars als del dengue són de l’any 992 en documents xinesos. No obstant això els primers casos ben documentats són dels brots de 1779-1780. El virus no va aconseguir ser aïllat fins a la Segona Guerra Mundial per investigadors japonesos i estatunidencs. Llavors es van identificar les variants DENV-1 i DENV-2. En 1954 es van identificar els serotips DENV-3 i DENV-4 a Tailàndia i Filipines.

Es creu que el moviment de tropes durant la Segona Guerra Mundial, al costat de la destrucció ambiental i de poblacions humanes va contribuir a l’expansió del virus i els mosquits transmissors per tot el Sud-est asiàtic i Pacífic.

L’origen del virus se situa en els boscos tropicals del Sud-est asiàtic, on el virus circula entre diverses espècies de primats i diferents espècies de mosquits del gènere Aedes, principalment Aedes niveus. En les zones rurals que limiten amb les zones forestals el virus ha aconseguit saltar a les persones pel mosquit tigre (Aedes albopictus), i d’aquí a les ciutats i zones urbanes on la transmissió és mantinguda per Aedes aegypti i, en menor mesura, per Aedes albopictus.

Aquest salt de primats a persones ha tingut lloc diverses vegades, donant lloc als quatre serotips actuals, si bé els estudis moleculars suggereixen una història més complexa en la qual els virus han viatjat tant del bosc a les zones urbanes, com de les zones urbanes als boscos, generant així una gran diversitat genètica del virus.

D’aquesta manera els cicles selvàtics entre primats i mosquits s’han generat fora d’Àsia, en el continent africà, sense que encara s’hagin observat a Amèrica. En els boscos africans els mosquits Aedes luteocephalus, Aedes furcifer, Aedes taylori i Aedes vittatus estan involucrats en el manteniment del cicle entre primats. Des de l’Àfrica occidental el virus va aconseguir el continent americà de la mà del tràfic d’esclaus. Igual que la febre groga, el dengue va viatjar a Europa en el segle XVIII amb els vaixells negrers i comercials que venien d’Àfrica i el Nou Món. Les ciutats portuàries del Mediterrani van sofrir nombrós episodis epidèmics durant el segle XIX i principis del XX.

Els brots històrics, originats per la presència d’un només dels serotips, eren breus i esporàdics. Després de la Segona Guerra Mundial, l’augment del comerç internacional i l’expansió dels espais urbans, van contribuir a la propagació del dengue pel món. Per primera vegada, van coincidir diversos serotips en una regió, donant lloc a episodis de dengue sever i de la presència contínua del virus en els ecosistemes urbans. Les fortes campanyes de DDT per a erradicar a Aedes aegypti van aconseguir frenar el seu avanç entre 1947 i 1962, fins a eliminar a l’espècie de 20 països.

La prohibició de l’ús del DDT en molts països pel seu enorme impacte ambiental, i l’acceleració de la globalització va donar lloc a una nova fase d’expansió a la fi del segle XX. Va ser a la fi de la dècada de 1990  quan la transmissió del dengue va deixar de concentrar-se a les ciutats, afectant també les zones rurals, tornant-se així una malaltia ubiqua en els tròpics. En l’actualitat, la transmissió del virus es manté activa fins i tot entre petites poblacions humanes. La difusió del dengue no s’entén sense la ràpida expansió del seu principal transmissor: el mosquit de la febre groga (Aedes aegypti). Una espècie adaptada als ambients humans que s’ha convertit en un vector de malalties molt efectiu i perillós.

Referències i lectures complementàries:

Barzon L. 2018. Ongoing and emerging arbovirus threats in Europe. Journal of Clinical Virology 107: 38-47

Brady OJ, Hay SI. 2019. The global expansion of dengue: how Aedes aegypti mosquitoes enabled the first pandemic arbovirus. Annual Review of Entomology 65: 191-208

Damodaran L, Scheider AB, Chen S, Janies D. 2019. Evolution of endemic and sylvatic lineages of dengue virus. Cladistics 36: 115-128 

Findlater A, Bogoch II. 2018. Human mobility and the Global spread of infectious diseases: a focus on air travel. Trends in Parasitology 34: 772-783

French RK, Holmes EC. 2020. An ecosystem perspective on virus evolution and emergence. Trends in Microbiology 28: 165-175

Katzelnick L, Coloma J, Harris E. 2017. Dengue: knowledge gaps, unmet needs, and research priorities. The Lancet Infectious Diseases 17: E88-E100

Kyle JL, Harris E. 2008. Global spread and persistence of dengue. Annual Review of Microbiology 62: 71-92

Louis C. 2012. Daily Newspaper view of dengue fever epidemic, Athens, Greece, 1927-1931. Historical Review 18: 1

Messina JP, Brady OJ, Scott TW, […] Hay SI. 2014. Global spread of dengue virus types: mapping the 70 year history. Trends in Microbiology 22: 138-146

Pierson TC, Diamond MS. 2020. The continued threat of emerging flaviviruses. Nature Microbiology 5: 796-812

Robinson M, Einav S. 2020. Towards predicting progression to severe dengue. Trends in Microbiology 28: 478-486

Salami D, Capinha C, Martins MRO, Sousa CA. 2020. Dengue importation into Europe: a network connectivity approach. PLoSONE 2020: 0230274

Schaffner F, Mathis A. 2014. Dengue and dengue in The Who European region: past, present, and scenarios for the future. The Lancet Infectious Diseases 14: 1271-1280

Valentine MJ, Murdock CC, Kelly PJ. 2019. Sylvatic cycles of arboviruses in non-human primates. Parasites & Vectors 12: 463

Vasilakis N, Weaver SC. 2008. The history and evolution of human dengue emergence. Advances in Virus Research 72: 1-76

Wilson ME, Chen LH. 2015. Dengue: update on epidemiology. Current Infection Disease Reports 17: 457